打錯針｜天水圍母嬰健康院為兩嬰兒錯打肺炎鏈球菌疫苗　涉事時段共7嬰兒打針

打錯針｜天水圍母嬰健康院為兩嬰兒錯打肺炎鏈球菌疫苗　涉事時段共7嬰兒打針


天水圍母嬰健康院發生錯誤為嬰兒接種疫苗事件。衞生署今日（20日）公布，天水圍母嬰健康院於本周一（17日）為兩名原定接種乙型肝炎疫苗的兒童錯誤接種肺炎鏈球菌疫苗，正嚴肅調查和跟進事件，並已向受影響兒童的家長解釋及致歉，有關兒童目前沒有不良反應，經兒科專科醫生的評估，事件不會對涉事兒童構成健康風險。

初步調查顯示事件涉及人為錯誤，涉及事件的母嬰健康院護士已被暫停注射疫苗的職務。

天水圍母嬰健康院按照恆常監察機制在本月17日服務時段結束後，覆核疫苗紀錄，發現在當日下午4時至5時30分服務時段已使用的疫苗，與應接種疫苗的數量不一致，因此發現事件。

上述時段內有7名兒童需接種乙型肝炎疫苗，但在覆核已使用的疫苗時察覺少用了兩劑乙型肝炎疫苗，多用了兩劑肺炎鏈球菌疫苗。經反覆與疫苗存貨量核對後，確定該時段其中兩名兒童被錯誤接種肺炎鏈球菌疫苗。

初步調查顯示，該時段接受了疫苗接種的兒童年齡由1至7個月大。在「香港兒童免疫接種計劃」下，兒童在出生後24小時內接種第一劑乙型肝炎疫苗，其後分別於1個月及6個月大接種第二及第三劑疫苗；肺炎鏈球菌疫苗方面，基礎接種應在2個月大和4個月大進行，及後在12個月大時接種一劑加強劑。

衞生署的醫護人員已聯繫全部7名受影響兒童的家長，向他們致歉和講解衞生署的跟進工作，亦已安排兒科專科醫生盡快為有關兒童進行詳細檢查，並會在適當時間為他們補種乙型肝炎疫苗，及按「計劃」完成接種三劑肺炎鏈球菌疫苗。

衞生署醫護人員已徵詢兒科專科醫生的意見，並參考相關的資料，經仔細評估後，相信事件不會對兒童構成健康風險。

調查工作仍在進行。初步調查顯示，事件屬人為錯誤。衞生署已責成所有母嬰健康院加強前線人員的培訓，確保他們嚴格遵照內部指引，在注射疫苗前，仔細核對疫苗和病人資料，並與陪同兒童接種的人士核實，避免同類事件發生。

衞生署再次向受影響人士衷心致歉。涉及事件的母嬰健康院護士已被暫停注射疫苗的職務，如證實有關人員涉及違紀，會按既定程序處理。視乎進一步的調查結果，衞生署不排除將事件轉介香港護士管理局作適當跟進。

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